Pflegedokumentation ist professionell

Die Arbeit in der Altenpflege ist sehr anspruchsvoll und oft mit Verpflichtungen, wie der Pflegedokumentation, und gleichzeitigem Stress verbunden. Dennoch bleiben deine Aufgaben als Pflegerin umfassend. Sie reichen von der Hilfe im Haushalt bis hin zur sinnvollen Gestaltung der gemeinsamen Zeit durch Gespräche und Spiele. Aber auch Teile der medizinischen und ärztlichen Pflege des Klienten können zu deinen Aufgaben gehören, z.B.:

  • An- und Ausziehen,
  • Körperpflege,
  • Hilfe beim Essen und Trinken,
  • Hilfe beim Gehen,
  • Anlegen von Verbänden,
  • Gabe von Medikamenten sowie
  • Messen von Blutdruck und Temperatur.

Um den Klienten bestmöglich zu versorgen, müssen alle Beteiligten gut zusammenarbeiten: Die Ärzte und Krankenschwestern, die Angehörigen und du als Pflegerin. 

Pflegedokumentation

Eine besonders wichtige Aufgabe ist daher die Dokumentation deiner Arbeit. Trotz Stress ist es wichtig, dass du diese Aufgabe immer gewissenhaft erledigst. 

Wenn du genau dokumentierst, welche medizinischen oder ärztlichen Tätigkeiten du durchgeführt hast, hilft das allen anderen Beteiligten für ihre Arbeit mit dem Klienten. Und wirst du als Pflegerin selbst krank oder musst schnell abreisen, wissen deine Kollegen, oder deine Vertretung, sofort über die aktuelle Situation und den Zustand deines Klienten Bescheid. 

Die Dokumentation ist außerdem eine gesetzliche Pflicht für dich als Pflegerin.

Was gehört zur Pflegedokumentation?

Pflegedokumentation schreibenAls erstes solltest du immer prüfen, ob es einen Pflegeplan oder andere Anweisungen von Ärzten oder medizinischem Personal für dich gibt. Die Einhaltung solcher Anordnungen sind in der Dokumentation besonders wichtig. Gibt es keine Empfehlungen oder Anordnungen, solltest du mit deiner Dokumentation für dich und auch Außenstehende einen Überblick über deine Tätigkeiten verschaffen. Darüberhinaus hilft die Dokumentation allen Beteiligten dabei, Veränderungen zu beobachten und zu erkennen. Besonders für Ärzte ist eine Dokumentation besonders wichtig, damit sie im Akutfall zum Beispiel genau wissen: wie viel wurde getrunken, wann war der letzte Stuhlgang, wie war der Blutdruck in den letzten Tagen.

Alle diese dokumentierst du nach Erledigung schriftlich mit Datum und Uhrzeit.

Zu einer guten Dokumentation gehören zusätzlich auch deine Beobachtungen. Du notierst kurz, ob dir etwas Besonderes beim Klienten aufgefallen ist. Das kann die allgemeine Stimmung sein, eine Veränderung beim Essen oder besondere Ereignisse. Eine ausführliche Dokumentation beinhaltet auch alle Tätigkeiten, für welche du als Pflegerin laut Gesetz zuständig bist. Diese Tätigkeiten sind das Zubereiten von Mahlzeiten,  Einkaufen und Erledigung von Botengängen, Reinigungstätigkeiten, Hausarbeiten, Betreuung von Pflanzen und Tieren, Wäscheversorgung, Gesellschafterfunktion, Unterstützung bei Freizeitgestaltung, Förderung gesellschaftlicher Kontakte, Unterstützung bei der oralen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme sowie bei der Arzneimittelaufnahme, Unterstützung bei der Körperpflege, Unterstützung beim An- und Auskleiden, Unterstützung bei der Benützung von Toilette oder Leibstuhl einschließlich Hilfestellung beim Wechsel von Inkontinenzprodukten  Unterstützung beim Aufstehen, Niederlegen, Niedersetzen und Gehen, Transfer 

Tipps zur Durchführung

Ich empfehle dir, die Dokumentation als Teil deiner täglichen Routine zu sehen. Bestimme eine Uhrzeit, die für dich im Tagesablauf sinnvoll ist. Schon 15 Minuten reichen, um wichtige Informationen zu notieren!

Damit keine wichtigen Informationen vergessen werden, habe ich ein paar Tipps für dich:

  • Schaffe dir einen Überblick über deine Aufgaben und erforderlichen Tätigkeiten.
  • Strukturiere den Tagesablauf und plane genügend Zeit für deine Aufgaben ein.
  • Erstelle eine Liste oder Tabelle, in die du die Informationen eintragen kannst. Benutze dazu ein leeres Buch oder Heft, oder erstelle die leere Tabelle am Computer. 
  • Bedenke, dass du die Liste wahrscheinlich mehrmals täglich brauchen wirst. Du solltest daher schnell darauf zugreifen können.
  • Folgende Informationen sollten IMMER eingetragen werden:
    • Datum
    • Uhrzeit
    • Tätigkeit
    • Ergebnis (z.B. Blutdruck, Flüssigkeitsmenge, Fieber)
    • Eigene Beobachtung zum Klienten.

Du kannst auch Vorlagen zur Dokumentation verwenden. Je nach Zustand deines Patienten kann das sinnvoll sein, z.B. wenn du viele Tätigkeiten ausführen musst. Eine umfangreiche Vorlage zum Ausdrucken stellt die Wirtschaftskammer Österreich zur Verfügung.

Vielleicht erhältst du auch von deiner Agentur oder von deinem Klienten direkt eine Vorlage. In diesem Fall solltest du diese verwenden und sorgfältig ausfüllen. Bei Fragen wende dich an die Person, die dir die Vorlage gegeben hat.

Eine gute Dokumentation kann manchmal Leben retten und eine gute Dokumentation verbessert IMMER das Leben der Klienten…daher rate ich dir, täglich deine Dokumentation durchzuführen.